看護師のための精神科ノート
精神科について楽しく一緒に学んでいきましょう~♪ ご質問などがありましたら、コメントしていただければ、分かる範囲内で調べてお答えしたいと思います。
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SST:Social Skills Training
1.SSTは誰のため?
患者のためではない。患者のためと考えているところから治療者と非治療者の関係が生まれてしまう。SSTはみんなで作り上げる。一緒に取り組むという姿勢が重要となる。

2.悪いところを良くする?いいところを伸ばす?
・家族との関わり方のうまくいっていない患者(いつも喧嘩)に家族との関わり方のトレーニングを3ヶ月間行ったが、改善はされなかった。
→いつも悪いところを指摘される。
・上記患者に本人のやりたいことを聞いてみたところ、「働きたい」と答えた。
そこで、アルバイト等の面接についてのSSTを開始した。その3ヶ月後、患者はSSTに来なくなった。
更に、その3ヶ月後、ラーメン屋で客にお尻を触られたときの断り方を練習したいとSSTに来た。(つまり、SSTに来なかった3ヶ月間は、ラーメン屋で働いていた。)
→家族とは相変わらずうまくいっていないが、気持ちのベクトルが「働く」という方向に向くことで患者は、以前に比して家族との関係について気にならなくなっていた。

※悪いところを見つけるだけでなく、良いところを見つける作業も大切!

3.「どうして?」から「どんな工夫を?」

問題や障がいについて聞くのではなく、問題や障がいについていつもはどうしているのか聞いてみる。そこから、どんな工夫が出来るのか患者とともに考えてみることが大切になる。

Ex) ×どうして幻聴が聞こえるの?
○幻聴が聞こえるときはいつもどうしてるの?どうしたら対処できるかな?
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4.SSTとは?
Social    生活・社会・社交
Skills    技能・技
Training   訓練・練習

何をやらせたらいいのか?どんなプログラムをやればいいのか?ではなく、こちらが主ではなく一緒にやっていく。取り組む。
生活指導≠生活訓練

5.SSTは
SSTは、診療報酬(入院のみ)で、グループで行われていることが知られてる。
→SSTの技法を活用して個別で対応することも大切である。
SSTの目的⇒ヒトが地域で生活するための技術を得る。

Stein
精神障害者がしばしば呈する対処技能の欠損と依存性はもともと頻回の再入院によるものであって、必要な対処技能と自立性を獲得するには、「現に生活する地域の中」でもっともよくなされうる。
⇒だから、地域で生活することで対処技能と自立性を獲得することが出来る。
イギリスのACTのはじめ
デポ使用率100%で開始された。

6.長期入院の弊害
長期の入院は、人との関わりを学習することが出来なくなる。
入院前に付き合っていた周囲の人々から疎遠になり、病院という保護的環境での生活になる。
看護者をはじめ保護的な人たちとの関わりに限定され、ほぼ喋らなくても生活できてしまうことが、人との関わりを学習することが出来なくさせている。

7.生活技能
①受信技能  相手を受け止める(注意の焦点付けモデル)
②処理技能  言い方を考える(問題解決技能訓練)
③送信技能  言う・伝える(基本訓練モデル)

本人にそのことを言わせることで受け止める。
Ex)今日は何の日? A お風呂の日
ご飯食べた後何するんだっけ? A お薬 →どうすればいいんだっけ? A 並ぶ

8.見よう見まねと繰り返し
実際にやっているところを見てそれをまね(練習・訓練)することの繰り返しが一人で出来るようになる。

9.SSTを実践していくときにスタッフが心がけること
・参加者に喋らせる
Ex)患者:32条について教えてください。
PSW:説明する×
○→32条使ってる人いませんか?いたら教えてください。

良いところを見つける訓練。良いほうに考える訓練
看護記録にその人のいいところを一言でいいから記載する。
書き方を変えてみる。
Ex)…と訴えてきた。⇒…と伝えることが出来た。



自分の目標
(自分はどうしたいか?どうなりたいか?) 自分は更にどうしたいのか?
(どんなことが参加者より聞けると良いか伝える)
その状況・その本人のこと
(聞いたり、実際に演じてもらったりした内容を書く) 参加者からのアドバイス・アイデア
その状況を見て良かった点
(参加者より聞いて書く)


10.リーダーとコリーダー
リーダーとコリーダー2人でグループをまわしていく。
・リーダー
話す人が話をまとめて話せるようにサポートする。話している人の内容をまとめてリーダーが話してしまうと、話しをしている人は話をまとめることが出来なくなってしまう。
・コリーダー
全体を見ながら、アクションを起こしている人などがいたら、次の質問をしてみる。
リーダーとともにグループを進行させたり、周囲へ記を配り、リーダーのサポートをする。

声掛けのPoint
出来そうですか?大丈夫ですか?→大丈夫だよね!
どの場面を構成したいのですか?

本当に何も出来ていないときで、「何が良かったですか?」と参加者に声掛けをしないといけないとき
→○○さんは今、何してましたか?

11.参加者の目標
SSTに参加する前に個別で目標をあらかじめ決めておくと良い。
その内容が突拍子のないようなことでも、否定や訂正はせず、一度やりたいことを受け止めることが大切。
Ex)オレは小泉潤一郎の次になりたい…etc
その下に小さな目標を設定する。
目標設定の方法の一例
したいこと(大きな目標)
Ex)小泉潤一郎の次になりたい
どうすれば良いか?(参加者に聞く)
○・夜はきちんと寝る
・大学を出る
・市議会委員からはじめる
・まずは退院する
○・喧嘩しないようになる

(上記の中から自分が出来ているところに○を付けてもらい、ついていない、いくつかが小さな目標になる)
問題解決技能訓練
酒やめたい(やりたいこと) 酒をやめたときのメリットを知りたい
(今日、やって帰りたいこと)
(やめたい人の状況・現状)
・毎日ビール1500~2000ml飲む
・ご飯を食べた後は飲めない
・ケースで買っている
・家族も毎日飲んでいる
・ビールの他はほとんど飲まない
・家で飲んでいる (参加者から聞く)
 ・
 ・
 ・
 ・
○・今まで「飲んだくれていた時間」を他に使える
 ・
(どれがもっとも良いと思うか本人に聞いて○をつける)
→酒をやめたいと思ったのは、「飲んだくれていた時間」を他に使いたかったからそう思ったのではないかということが推測できる。

12.個別SST
①患者が何かを訴えてくる
②そのときどんな風にしているか聞く
→出来ているところ良いところを評価しほめる。
③どうしたら良いと思うか聞く
→どうしたら良いか一緒に考える。
④見本を見せる
⑤実際にやってもらう
→出来ているところ良いところを評価しほめる。

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解離性健忘
<解離性障害の分類>

1.離人症性障害

2.解離性遁走(とんそう)

3.解離性同一性障害

4.解離性健忘

解離性健忘

重要な個人情報を思い出すことが出来なくなる障害です。

その思い出せなくなる健忘の対象は↓

1.自殺企図

2.暴力的行動のエピソ-ド

3.自傷行為

解離性同一性障害・解離性遁走・PTSD・身体化障害などの発症中には発生せず、また、物質や一般身体疾患に起因するものではない。症状は、社会・職業およびその他の全般的領域の気脳を障害する傾向がある。

解離性健忘に伴う記憶喪失の型

1.限局性健忘

ある一定期間に発生した出来事を思い出すことが出来ない。

ex)飛行機事故の生存者の場合、数日後まで事故のことを何一つ思い出すことができない。

2.選択的健忘

発生したことの全部ではなく、一部しか思い出すことが出来ない。

ex)誰かの死について聞いたことは思い出すことが出来るが、そのことについて他の人と話したことを思い出すことが出来ない。

3.全般性健忘

最も発症例の少ない記憶障害で、自分の生涯に起こったことを何も思い出すことが出来ない。

4.持続性健忘

ある特定の時点以後、現在に至るまでに起こったことを思い出すことが出来ない。青年や若い成人にみられ、特に戦争に参加した若い男性に起こる。

5.体系的健忘

ある特定分類に属する情報の記憶喪失。

ex)近親視野に関する記憶の喪失。
解離性離人症性障害
<解離性障害の分類>

1.離人症性障害

2.解離性遁走(とんそう)

3.解離性同一性障害

4.解離性健忘

離人症性障害

重度の心的外傷を受けた後に発症する。事故の身体または精神プロセスから分離されているという主観的感覚として現れる。

通常、現実感は一時的に消失するか自己体験の変調によって変化する。クライエントは自分がまるで自動人形か夢の中にいるように感じる場合もある。感情麻痺や自分の行動をコントロールできない感じなどの症状が現れる。ただし、このような感覚にもかかわらず、現実検討は維持されている。離人症性障害は、しばしば現実感喪失、つまり外部環境が夢のようである、または、現実ではないという主観的な感覚を伴う。

離人症は、突然発症する。その進行は寛解と再発を繰り返しによって特徴付けられる慢性的な性格を持つ。症状の消失は徐々におこる。通常、青年期または、若年成人期に始まる。離人症性障害と現実喪失は、いずれもパニック発作に伴う症状として現れる場合がある。
解離性遁走
<解離性障害の分類>

1.離人症性障害

2.解離性遁走(とんそう)

3.解離性同一性障害

4.解離性健忘


解離性遁走

自宅・仕事場などから突然予想外の失踪をする。当人は、自分の過去の一部または全部を思い出すことが出来ない。自分の自己同一性について混乱や自覚欠如がみられる。

遁走中は、ほとんどの人に精神病理的症状はなく注意を引くこともない。回復後は、遁走中に起こった出来事は、全く思い出せない。

解離性遁走は、しばしば、結婚生活の葛藤、拒否の体験、自然災害、軍隊時代の出来事など非常にストレスの強い体験をした後に起こる。典型的な遁走の持続時間は短く数時間から数日間である。ただし、何ヶ月にも渡る遁走例もあり、遁走距離も数マイルに及ぶ場合もある。

ほとんどの場合は成人に発生する。
解離性同一性障害の治療
解離性同一性障害の治療>

抑圧されている苦痛な記憶を掘り起こし共有するためには個人療法と集団療法の療法が不可欠である。

この療法を使ってクライエントの副人格統合を助けまた解離に走る代わりにストレッサーへの適切な反応方法を身につける努力をする。


~個人療法~

クライエントと共同してストレス・不快感・現れる症状の原因を理解する

クライエントの安全を確保する方法と自己破壊的な衝動を感じたときに援助を求める方法を考慮する

クライエントが過剰な情動表出をせずに話せるよう不快な状況やデリケート状況を探求する

対話可能な副人格とはコミュニケーションを確立する

別個の副人格の存在および、特徴識別し探求する

自己破壊的な衝動が起きた場合は助けを求めることを合意した契約をクライエントとの間に交わす

各副人格由来、機能、態度、人間関係、問題点などを把握する

問題の識別に努め、それから管理可能な解決策を立ててクライエントに実践させる


~集団療法~

心配事、問題、恐れ、ストレッサーなどについて話せる環境を確立する

クライエントが社会的な接触や社会からの支援を構築・維持できるように助ける

日常生活動作のポジティブな変容や達成に対しては、必ず強化を与える

新しいうまく機能するストレッサー対処方法を指導する

長期のフォローアップケアを行うメカニズムを維持する

~薬物療法~

解離性障害の治療には薬物は必ずしも効果はない

抗不安薬を短期間処方する場合があるが、これは患者が機能し治療に参加できるレベルまで不安を緩和するためである

重度のうつ状態にあり、自殺の可能性があるクライエントには抗うつ薬を与えることがある

同意を得た上で、イソミタールを使ってクライエントに面接し、外傷的状況に関するクライエントの抑圧された記憶を探る場合がある

~家族ケア~

副人格の対処方法などについて説明する

解離は、重度のストレスに対する1つのコーピング方法である家族が理解すできるように助ける

安全で安心できる環境を維持する必要性について家族を教育する

再発の一般的な症状を家族に説明する

クライエントが自己破壊的または管理不能になった場合に助けを求めたり入院を手配する方法を家族に教えておく

利用可能な地域社会および家族のリソースを話し合う
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